工伤赔偿协议书怎么写?

　　人身损害赔偿协议书

　　甲方：________，性别：_______，汉族_______， ________年________ 月出生，现住_______ ，身份证号码为: ________，联系电话：________ 。

　　乙方：___________，性别：________，汉族， ________年 ________月出生，现住________ ，身份证号码为:________ ，联系电话________ 。

　　2007年11月6日晚上，甲、乙双方在候公渡利村吃饭因甲主动劝酒过激时双方摔倒后，以致甲方左腿受伤一事(手术后经法医鉴定为轻伤：膝盖处胫骨粉碎性骨折)。现甲、乙双方根据各自的过失程度，经充分协商，自愿达成如下协议：

　　一、乙方一次性支付医疗费人民币20000元(大写：贰万元整)给甲方。乙方根据甲方要求，提供相应的票证供甲方办理保险理赔手续。

　　二、甲方王功勋今后左腿出现任何问题均与乙方无关。

　　三、甲方王功勋今后不得再因此事追究乙方杜元冰的任何责任。

　　四、本协议一式三份，由甲、乙方和监督单位各执一份。本协议自签字盖章后之日起生效，各方都必须承担协议中各自义务 。

　　甲方：________ 乙方：________

　　监督单位：________

　　监督单位名称________

　　(盖章)

　　________年 ________月 ________日立

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